Le plafonnement prévu du nombre de points facturables par jour de travail pour les prestations médicales dans le cadre du TARDOC suscite une grande inquiétude chez de nombreux médecins. L’ASMI rejette une telle ingérence bureaucratique dans l’activité médicale libérale. Un plafonnement schématique des prestations médicales constitue un pas considérable vers une médecine financée par l’État et marque le début d’une nouvelle ère en matière de budgétisation. Limiter de fait l’activité médicale à des limites administratives revient à modifier la logique fondamentale des soins ambulatoires. En toute cohérence, il faudrait alors également discuter ouvertement de la question de savoir si un tel système est encore compatible avec l’exercice libéral de la médecine – ou s’il ouvre en fin de compte la voie à des structures salariales et contrôlées par l’État.
Le point de départ de l’évolution actuelle est une disposition légale. Conformément au ch. III, al. 6, de la modification de la LAMal du 21 mars 2025, le Conseil fédéral est chargé de modifier la structure tarifaire nationale des soins ambulatoires de manière à fixer un plafond pour les points tarifaires de la partie médicale facturables par jour de travail. Il mettra en œuvre cette modification après consultation des partenaires tarifaires. C’est cette prescription qui a déclenché le débat actuel. Du point de vue de l’ASMI, il convient donc de distinguer clairement entre le rejet de principe d’un tel plafonnement et la question de sa mise en œuvre concrète : une solution élaborée dans le cadre du partenariat tarifaire est en tout état de cause préférable et plus dynamique qu’une réglementation unilatérale par voie d’ordonnance du Conseil fédéral. Cela ne change toutefois rien au fait que l’ASMI porte un regard critique sur cette ingérence en tant que telle.
L’ASMI souligne par ailleurs que les recours juridiques contre une telle réglementation ne semblent offrir que peu de chances de succès. Le Tribunal fédéral a reconnu dans sa jurisprudence que l’activité prise en charge par l’assurance maladie obligatoire peut être réglementée et restreinte sans que la liberté économique soit indûment lésée ; les arrêts ATF 130 I 26 et ATF 122 V 85 sont notamment pertinents à cet égard. Le débat ne se gagnera donc pas en premier lieu devant les tribunaux. Ce sont bien davantage les pressions politiques et tarifaires qui seront décisives. L’ASMI entend s’employer à mettre en évidence, auprès des responsables politiques, des autorités et des partenaires tarifaires, les répercussions sur la prise en charge, l’accès aux soins, les structures des cabinets médicaux et l’activité médicale libérale.
Selon la réglementation prévue, la somme des points tarifaires de la prestation médicale, facturée à la charge de l’assurance maladie obligatoire via le tarif à la prestation TARDOC, ne doit pas dépasser, en moyenne mensuelle par médecin exerçant, un plafond de 1 577 points tarifaires par jour de travail concerné. Cette valeur repose sur l’hypothèse de 12 heures de travail médical facturable par jour, à un taux horaire de 2,19 points tarifaires. Le calcul est donc le suivant : 12 heures x 60 minutes x 2,19 points tarifaires = 1 577 points tarifaires par jour. Seuls les jours de travail effectifs au cours desquels des prestations médicales ont été facturées sont pris en compte. Le plafond est lié aux prestations du médecin prestataire ; c’est donc le numéro GLN figurant sur la facture qui est déterminant.
Ne sont pas pris en compte dans le plafond les prestations techniques (PIP), les suppléments pour urgence et cas d’urgence au cabinet, les rapports médicaux et les expertises, ainsi que les prestations dans le cadre des forfaits ambulatoires, car dans ces cas-là, la prestation médicale n’est pas distincte sur le plan tarifaire. Il en résulte déjà, sur le plan technique, un déséquilibre systémique considérable.
Pour les médecins indépendants, il convient actuellement de clarifier en particulier quels jours sont pris en compte dans le calcul de la moyenne mensuelle et quelles sont les conséquences concrètes de la combinaison d’activités ambulatoires et hospitalières.
L’ASMI s’emploie actuellement à clarifier ces questions de manière approfondie. En l’état actuel des choses, une éventuelle adaptation de leur propre activité ne devrait prendre une importance pratique qu’à l’horizon de l’entrée en vigueur de la nouvelle structure tarifaire à partir de 2027. D’ici là, les clarifications nécessaires devraient être achevées. Néanmoins, l’ASMI recommande à ses membres de se pencher dès à présent sur le scénario possible selon lequel, à partir de 2027, leur activité devra être organisée de telle sorte que – pour autant que cela soit correct sur le plan médical, factuel et tarifaire – une prestation médicale ambulatoire directement facturable puisse être déclarée pour chaque jour de travail concerné, et que l’activité ne se limite pas exclusivement à des soins hospitaliers.
L’ASMI recommande à ses membres de suivre attentivement les communications actuelles de la FMH concernant les détails techniques. Dans le même temps, il convient de noter que les communications précédentes ont laissé de nombreuses questions essentielles en suspens pour bon nombre de personnes concernées. L’ASMI considère donc que sa mission consiste à analyser objectivement les répercussions pour les médecins indépendants, à clarifier les points en suspens et à fournir à ses membres des informations et des solutions aussi concrètes que possible.
Le plafond prévu ne vise pas spécifiquement les cas individuels abusifs, mais instaure une limite schématique susceptible de toucher également des prestations médicalement nécessaires et correctement fournies. La prise en charge risque ainsi de ne plus être guidée en premier lieu par les besoins des patients, mais par une limite administrative. Il en résulterait des incitations perverses, un rationnement de fait et un accès plus difficile aux soins ambulatoires. Au final, cela favoriserait précisément l’évolution qu’il faudrait éviter en matière de politique de santé : une médecine à deux vitesses, déplaisante.
À cela s’ajoute un problème économique fondamental. Un plafonnement des prestations médicales facturables sur la base d’un temps de travail théorique empêche de réaliser des gains de productivité. Dans les cabinets et centres bien organisés notamment, la rentabilité et la prise en charge des coûts reposent sur la possibilité de répartir les coûts fixes sur un nombre suffisant de cas. Si le nombre de cas facturables est limité artificiellement, les coûts fixes par cas augmentent automatiquement. Une structure tarifaire rigide ne peut pas refléter cette dynamique. Lorsque, dans le TARDOC, les prestations techniques sont à la fois tarifées de manière insuffisante ou ne couvrent pas les coûts, et que les hypothèses de temps enregistrées ne correspondent pas à la réalité, un tel plafond peut mettre gravement en péril, sur le plan économique, des structures de soins qui fonctionnent bien.
La disparité de traitement inhérente au système entre les différentes formes de soins et de facturation est particulièrement choquante. Les forfaits ambulatoires et les activités hospitalières ne peuvent pas être pris en compte, ou ne le sont pas de manière appropriée, dans la logique du plafond prévu. La réglementation ne couvre ainsi qu’une partie de l’activité médicale, tandis que d’autres domaines de prestations restent en dehors du calcul. C’est précisément là que réside la contradiction structurelle : un plafond destiné à limiter une activité médicale excessive ne peut atteindre cet objectif si des parties essentielles de la prestation médicale restent exclues en raison du système. L’objectif de la limitation est ainsi réduit à l’absurde. Au lieu d’une limitation appropriée et exhaustive, on assiste à une charge disproportionnée pesant sur certains modèles de prise en charge et certaines spécialités, en particulier sur les prestataires dont l’activité est presque exclusivement facturée via le tarif à la prestation TARDOC.
À cela s’ajoute une charge administrative considérable. La mise en œuvre risque de se transformer en un monstre bureaucratique – et illustre ainsi parfaitement la tendance que la SGAIM critique à juste titre dans sa campagne «tigre de papier» : toujours plus d’administration, au lieu de consacrer davantage de temps aux patients.
L’ASMI prend au sérieux les préoccupations de ses membres. Elle recommande d’analyser sa propre situation dès que possible et de documenter les problèmes potentiels liés au plafond. L’ASMI poursuivra les clarifications en cours, examinera les répercussions spécifiques sur l’activité des médecins indépendants et informera ses membres des développements pertinents. L’objectif est d’assurer une défense des intérêts des médecins indépendants fondée sur des faits, juridiquement solide et axée sur les solutions. Cela implique également de proposer des alternatives concrètes et des pistes d’action au cas où des objections légitimes et objectivement fondées ne seraient pas entendues par les responsables politiques, les autorités et les partenaires tarifaires.