In verschiedenen Medienberichten (Tagesanzeiger, Beobachter, Blick, 20Minuten, Medinside) wurde der Vorwurf erhoben, einzelne Ärztinnen und Ärzte würden Patientinnen und Patienten gegen Barzahlung frühere Operationstermine anbieten. Die Schweizerische Belegärzte-Vereinigung (SBV) nimmt diese Berichte ernst und möchte die rechtlichen und ethischen Grundlagen aus Sicht der Belegärzteschaft klarstellen.
Im stationären Setting besteht für den Grundversicherten keine freie Arztwahl. Die Behandlung durch einen Belegarzt mit guter Qualifikation ist daher als Mehrleistung anerkannt. Somit wird der Tarifschutz nicht verletzt, wenn die Klinik/das Spital oder der Belegarzt ein Zusatzhonorar verlangen. Dem Patienten in Aussicht zu stellen, ohne Aufgeld könne die Behandlung erst in sechs Monaten durchgeführt werden, ist hingegen unzulässig, da es dem Zweck des KVG und der Aufnahmepflicht der Listenspitäler widerspricht. Werden Mehr- und Zusatzleistungen erbracht und wird dafür ein Zuschlag verlangt, dann ist dies transparent zu kommunizieren und mittels zusätzlicher Vereinbarung zu dokumentieren.
1. Respekt vor dem Tarifschutz nach Art. 44 Abs. 1 KVG
Die SBV hält unmissverständlich fest, dass der gesetzliche Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG einzuhalten ist. Leistungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gedeckt sind, müssen zu den dafür vorgesehenen Tarifen abgerechnet werden. Eine zusätzliche Vergütung für OKP-Leistungen ist nicht zulässig. Der Tarifschutz findet aber seine Grenzen, wo Mehr- und Zusatzleistungen angeboten werden.
2. Zulässigkeit von Mehrleistungen
Über den tarifgeschützten Bereich hinaus dürfen Mehr- und Zusatzleistungen angeboten und in Rechnung gestellt werden. Diese müssen jedoch klar von den OKP-Leistungen abgrenzbar sein (vgl. BGE 126 III 345). Typische Beispiele hierfür sind spezifische Komfort- oder Zusatzwünsche, die über den medizinisch notwendigen Standard hinausgehen. Ebenso ist die freie Arztwahl unbestrittenermassen eine Mehrleistung (BGE 130 I 306).
3. Freie Arztwahl als Mehrleistung
Die SBV erinnert daran, dass die freie Wahl der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes grundsätzlich als Mehrleistung gilt und entsprechend vergütet werden kann. Aus dem Gesetzestext, den Materialien, der Literatur und der Judikatur geht nicht hervor, dass die freie Arztwahl nur zusammen mit einem Upgrade in die Halbprivat- oder Privatabteilung möglich ist. Es ist zwar unüblich, dass ein Upgrade nur in Bezug auf die ärztlichen Leistungen verlangt wird, individuelle Upgrades sind jedoch möglich. So ist auch der umgekehrte Fall denkbar, dass Allgemeinversicherte kein medizinisches Upgrade haben wollen, wohl aber ein Einzelzimmer. Aus der Systematik der Bestimmung über den Tarifschutz spricht nichts gegen solche partiellen Upgrades. Ein solches Honorar ist in der Folge Verhandlungssache zwischen Arzt und Patient. Zu beachten ist, dass abrechnungstechnisch sorgfältig vorgegangen werden muss: Die Fallpauschale der OKP beinhaltet alle Arzt- und Spitalleistungen, die von der OKP bezahlt werden. Die Mehr- und Zusatzleistungen des Arztes werden bei Upgrades in der Regel separat als Fixum oder im Verhältnis zur Fallpauschale in Rechnung gestellt.
4. Aufklärungspflicht über wirtschaftliche Folgen
Wenn Mehr- und Zusatzleistungen vereinbart werden, müssen Patient:innen transparent, verständlich und umfassend über den Umfang dieser Leistungen und die finanziellen Konsequenzen informiert werden. Die SBV empfiehlt ausdrücklich, diese Abreden schriftlich festzuhalten, um Klarheit und Rechtssicherheit für beide Parteien zu gewährleisten. Eine solche Vereinbarung muss ohne Druck abgeschlossen werden. Die Patient:innen dürfen sich nicht zu einer Entscheidung gedrängt fühlen. Bei zeitlicher Dringlichkeit ist darauf hinzuweisen, dass Spitäler einen solchen Eingriff ohne Aufpreis anbieten, wobei dann möglicherweise ein diensthabender Spitalarzt die Behandlung vornimmt und gegebenenfalls kein Belegarzt.
5. Kein Aufpreis für schnellere Operationstermine
Ein rascherer Termin – insbesondere, wenn der Eindruck entsteht, ohne Bezahlung drohe ein monatelanger Aufschub – stellt keine zulässige Mehrleistung dar. Solche Konstellationen sind aus Sicht der SBV klar abzulehnen. Die Aufnahmepflicht der Spitäler gemäss Art. 41a KVG verlangt denn auch, dass die Listenspitäler im Rahmen der kantonalen Leistungsaufträge entsprechende Kapazitäten zur Verfügung zu stellen haben. Somit dürfen längere Wartefristen gar nicht entstehen.
6. Wunschtermin und Leistungen ausserhalb regulärer Arbeitszeiten
Hingegen können Wunschtermine, insbesondere ausserhalb der regulären Arbeitszeiten, eine zulässige Mehrleistung darstellen. Solche Zusatzleistungen können entschädigt werden, sofern sie klar definiert sind und die OKP-Leistungen unberührt lassen. Der Wunschtermin bedeutet nicht, dass jemand geringere Wartezeiten erdulden muss, sondern dass er im Rahmen der angemessenen Wartezeit einen Termin erhält, der besser mit seinen eigenen Wünschen oder Terminen übereinstimmt. Mit anderen Worten, es geht nicht darum, ob jemand in zwei Monaten einen Termin erhält, sondern ob er den Termin am Mittwochnachmittag oder am Donnerstagvormittag wählen kann. Zu beachten ist allerdings, dass die Grenzen zwischen Wunschtermin und rascherem Termin nicht immer scharf gezogen werden können.
7. Vertragsfreiheit zwischen Spital und Belegarzt
Spitäler können im Rahmen der Vertragsfreiheit bestimmte Abreden – etwa zu Zusatzentgelten – im Belegarztvertrag untersagen. Handelt ein Belegarzt solchen internen vertraglichen Bestimmungen zuwider, kann dies eine vertragliche Pflichtverletzung darstellen. Es bedeutet jedoch nicht automatisch, dass ein solches Zusatzhonorar illegal wäre. Zu beachten ist jedoch, dass bei zusatzversicherten Patient:innen ein weiteres Aufgeld für die freie Arztwahl kaum zu rechtfertigen wäre, da die Zusatzversicherung gerade auch für solche Leistungen aufkommt.
8. Kein Automatismus zwischen Verzicht und Illegalität
Dass Belegärzt:innen in vielen Fällen auf ein zusätzliches Entgelt verzichten, bedeutet nicht, dass die Erhebung eines solchen Entgelts in anderen Fällen rechtswidrig wäre. Entscheidend bleiben stets die rechtliche Zulässigkeit und eine korrekte Abgrenzung der Mehrleistung. Die in Ziff. 3 beschriebene freie Arztwahl ist im stationären Bereich eine anerkannte Mehrleistung und somit grundsätzlich rechtlich zulässig.
9. Fazit
Ein Zusatzhonorar für Mehrleistungen ist erlaubt, sofern die Regeln dazu eingehalten werden. Die Mehrleistung muss transparent kommuniziert werden und mit einem Preisschild versehen sein. Es empfiehlt sich, dies alles sauber zu dokumentieren. Patient:innen dürfen nicht unter Druck gesetzt werden, es ist insbesondere zu unterlassen, als Druckmittel längere Wartezeiten in Aussicht zu stellen.
Die SBV betont allerdings: Nicht alles, was rechtlich zulässig ist, ist auch empfehlenswert: Verlangen Belegärzt:innen ein Zusatzhonorar, so laufen sie Gefahr, Patient:innen an andere Leistungserbringer zu verlieren oder die zuweisenden Hausärzt:innen gegen sich aufzubringen. Dies ist vielen Belegärzt:innen bewusst, so dass viele gar nicht von diesem Instrument Gebrauch machen.