Die Schweizerische Belegärzte-Vereinigung hat am 31. Oktober 2019 das zweite SBV-Tarifseminar abgehalten und sich mit der Frage beschäftigt, wie das ideale Vergütungssystem im Zusatzversicherungsbereich aussehen soll. Die Experten waren sich einig: Der Mehrwert und die Mehrleistungen müssen ausgewiesen und richtig honoriert, jedoch müssen Honorarexzesse unterbunden werden. Dabei sind regulatorische Spielregeln von allen Akteuren zu berücksichtigen. Am Ende steht jedoch der Kunde und Patient im Mittelpunkt.
Die Schweiz hat mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Gesundheitsversorgung auf hohem Niveau. Die Leistungen, die damit abgedeckt sind, unterstehen dem Tarifschutz und dürfen nicht anders als vorgesehen vergütet werden. Zusatzversicherungsprodukte (VVG) beinhalten folglich die Übernahme von Leistungen ausserhalb der OKP oder höherwertige Leistungen. Ein klassisches Beispiel ist die freie Arztwahl.
Heute leistet sich eine Minderheit eine freiwillige Zusatzversicherung, dennoch ist das Prämienvolumen von rund 10 Milliarden Franken beträchtlich. Die Finanzmarktaufsicht (FINMA) hat den gesetzlichen Auftrag, die Versicherer zu beaufsichtigen und notfalls einzugreifen. „Der freie Markt funktioniert nicht mehr.“ stellt Markus Geissbühler, Vertreter der FINMA, fest. Leistet ein Versicherer ungerechtfertigte oder ungerechtfertigt hohe Vergütungen und hat dies Auswirkungen auf die Prämien, so muss die FINMA einschreiten. Bestehende Vergütungssysteme müssen daher transparent sein und Honorarexzesse verhindern. „Versicherungen müssen ihr Versprechen halten aber auch bezahlbar bleiben.“ fordert auch Babette Sigg vom schweizerischen Konsumentenforum kf.
Frau Nationalrätin Ruth Humbel hält fest: „Versicherte wollen alles, alle Leistungen, aber nicht zu jedem Preis.“ Die Frage, worin der Mehrwert oder die Mehrleistung besteht, ist nicht immer einfach und stellt Ärzte wie Zusatzversicherer vor Herausforderungen. Dr. Michael Fischer, Belegarzt aus Luzern, legt dar, welchen Mehrwert ein Belegarzt bietet: Der Mehrwert erschöpft sich nicht nur in der freien Arztwahl, sondern beispielsweise auch in der höheren Qualifikation eines Belegarztes und dem Umstand, dass er den Patienten über den ganzen Behandlungsweg betreut. Unterstützt wird er von Brigitte Steffens, Fachspezialistin Leistungseinkauf der Swica: „Die Belegarztleistung wird fälschlicherweise als gleichwertig betrachtet.“ Dabei ist in der Runde unbestritten, dass der Belegarzt einen echten Mehrwert leistet. Die Frage ist jedoch, wie dies abgegolten werden kann. Da der Zusatzversicherungsbereich unter das Wettbewerbsrecht fällt, bestehen für viele Lösungen kartellrechtliche Vorbehalte. „Bereits Preiselemente und Kalkulationshilfen sind problematisch.“ gibt Dr. Daniel Emch, Rechtsanwalt bei Kellerhals und Carrard zu bedenken. Bei der Preisberechnung muss ein Konnex zur objektiven Leistung vorhanden sein, was bei verschiedenen Honorarmodellen nicht der Fall ist. Kritisch zur weitreichenden Anwendung des Kartellgesetzes und damit auch zur Praxis der Wettbewerbskommission äussern sich in dem Zusammenhang Frau Nationalrätin Humbel und Dr. Emch: Das Dreiecksverhältnis Leistungserbringer – Patient – Versicherer macht es schwierig, alle kartellrechtlichen Vorbehalte zu akzeptieren. In der Tat verhindert das Kartellgesetz Exzesse nicht. Nützliche Absprachen, die nicht wettbewerbsbehindernd sind, sollten deshalb möglich sein, verlangt Dr. Emch. Die Politik ist hierbei gefordert.
Alle waren sich einig, dass die Abgrenzung des OKP-Honorars und des VVG-Honorars schwierig ist, da die Fallpauschalen der OKP für stationäre Leistungen keinen Arztanteil ausweisen. „Die Fallpauschalen sind ein statistischer Wert.“ sagt Dr. Fischer. Eine Fallpauschale mit einem Multiplikator zu versehen, um damit das Gesamthonorar OKP und VVG festzulegen, verhindert zwar Exzesse, ist jedoch intransparent und kartellrechtlich problematisch. „Es gibt Rates, die sich hierfür nicht eignen.“ räumt Herr Geissbühler ein. Dass dieses System in der Versicherungsbranche dennoch Anklang findet, liegt daran, dass die Honorare auf diese Weise klar limitiert sind. Verschiedene Versicherer wollen so dem Problem Herr werden, dass sie in ihren Policen und Vertragsbedingungen die freie Arztwahl ohne weitere Einschränkungen versprochen haben. „Die allgemeinen Versicherungsbedingungen stammen aus einer anderen Zeit.“ sagt Frau Nationalrätin Humbel. Lösungen müssen daher gefunden werden, was nicht von heute auf morgen geschieht. Dabei darf nicht einfach daran festgehalten werden, was man kennt, verlangt Frau Steffens. Dass die Belegärzte eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Vorstellungen sind, macht die Verhandlungen nicht einfacher, bilanziert sie. Am Schluss müssen alle am gleichen Strick ziehen und die Interessen des Patienten, des Kunden, in den Mittelpunkt stellen.
Die Teilnehmer gehen mit der Erkenntnis, dass noch viele Herausforderungen bestehen, nach Hause. Herr Florian Wanner, Sekretär der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung und Organisator der Veranstaltung, sieht das Thema Zusatzversicherungen weiterhin als wichtig an. „Wir bleiben am Thema dran.“ und kündet an, dass das nächste SBV-Tarifseminar den Schwerpunkt auf ambulante VVG-Modelle legen wird.